Om Janusmed njurfunktion

Janusmed njurfunktion är ett kunskapsstöd för ordination av läkemedel vid nedsatt njurfunktion till vuxna patienter (från 18 år). Kunskapsstödet innehåller evidensbaserade rekommendationer för läkemedelsdosering vid nedsatt njurfunktion samt stöd för att skatta patientens njurfunktion. Janusmed njurfunktion finns tillgängligt via webben och kan integreras i journalsystem.

Rekommendationerna i kunskapsstödet utgår från patientens ordinerade läkemedel samt skattade njurfunktion. Det ersätter inte medicinsk, klinisk eller farmaceutisk bedömning. Du som yrkesverksam hälso- och sjukvårdspersonal, såsom läkare, sjuksköterska eller farmaceut, måste således ta med patientens individuella omständigheter i din bedömning. Behandlande läkare har hela ansvaret för handläggningen av patienten. Vid patientspecifika frågor om läkemedel bör hälso- och sjukvårdpersonal vända sig till sin Läkemedelsinformationscentral.

Janusmed njurfunktion är avsedd att användas av läkare, sjuksköterskor och farmaceuter inom hälso- och sjukvården i Sverige som ordinerar läkemedel och/eller genomför läkemedelsgenomgångar. Det finns en digital utbildning som visar kunskapsstödets olika funktioner och syftar till att användaren ska kunna tolka given information korrekt och patientsäkert (e-kurs Janusmed njurfunktion).

Janusmed njurfunktion omfattar nästan alla aktiva substanser i godkända läkemedel på den svenska marknaden. Även bedömningar av en del substanser som ingår i licensläkemedel finns med i källan. Bedömningarna baseras alltid på enskild substans, så för läkemedel som innehåller flera aktiva substanser redovisas rekommendationer separat för respektive ingående substans. Kunskapsstödet tar endast hänsyn till aktiva substanser.

Om sökt läkemedelsprodukt inte finns i kunskapsstödet rekommenderas användaren att söka på ingående aktiv(a) substans(er) alternativt prova att bocka i rutan under sökfältet för att inkludera avregistrerade/ej tillgängliga läkemedelsprodukter i sökningen. Detta eftersom utbudet av läkemedel som innehåller en viss aktiv substans kontinuerligt förändras. En koppling av läkemedelsprodukter sker en gång i veckan mot sortimentet som finns i SIL (Svenska informationstjänster för läkemedel).

Följande läkemedelsgrupper ingår inte i kunskapsstödet:

• Peritonealvätskor
• Hemofiltrationsvätskor
• Infusionsvätskor
• Natriumklorid
• Aminosyror
• Pankreasenzym
• Vacciner
• Allergener
• Medicinska gaser
• Vätskor för organförvaring
• Kardioplegilösningar
• Växtbaserade läkemedel
• Diagnostika
• Vävnadslim
• Koagulationsfaktorer
• Radiofarmaka (med undantag för terapeutiska radiofarmaka där njurfunktionen bedömts relevant för farmakokinetiken)

På vilket sätt en substans tillförs kroppen har betydelse för både upptag och elimination och därmed även hur mycket substansen kan påverka njurarna. Information och rekommendationer i Janusmed njurfunktion är därför anpassade efter hur substansen administreras. Vid sökning på en läkemedelsprodukt som finns i flera utföranden kan den aktuella läkemedelsformen väljas. Vid substanssökning visas alla tillgängliga administreringssätt på egen rad, med egen klassificering och rekommendation.

De begrepp som används i Janusmed njurfunktion för olika administreringssätt är: systemiskt, enteralt, parenteralt och topikalt. Om det inte finns information för att separera olika administreringssätt kan de ibland även kallas “systemiskt, topikalt“.

Substanser och läkemedel som matas in i Janusmed njurfunktion klassificeras i förhållande till skattad njurfunktion (om eGFR <90 ml/min) med en bokstav och en färg avseende klinisk betydelse. Oavsett klassificering är det alltid viktigt att läsa hela rekommendationen där mer detaljerad och nyanserad information kan finnas.

Observera att klassificeringen inte är en ”allvarlighetsskala” utan en säkerhetsklassificering som baseras på behovet av dosjustering av läkemedlet. Både B- och C-klassade läkemedel kan ge minst lika allvarliga kliniska utfall som ett D-klassat läkemedel om ingen dosjustering genomförs. Det är därför viktigt att alltid läsa hela rekommendationen.

Dessutom finns följande symboler:

Symbolen ovan indikerar att substansen i sig kan ge njurpåverkan och på så sätt skada njurarna vilket kan leda till försämrad njurfunktion, detta gäller oavsett patientens skattade njurfunktion. Observera att. en substans kan ha risk för njurpåverkan oavsett klassificering (A, B, C eller D). Läs därför alltid hela rekommendationen och överväg därefter lämpligheten att behandla med denna typ av läkemedel, i synnerhet om patienten har påtagligt försämrad njurfunktion.

Ett frågetecken i en gul cirkel på fliken innebär att ett eller flera sökta substanser/läkemedel inte är bedömda i kunskapsstödet.

Olämplig läkemedelsdosering utifrån njurfunktion är en vanlig orsak till biverkningar som kan leda till inläggning på sjukhus. Läkemedel kan skada njurarna och leda till försämrad njurfunktion vilket utgör en allvarlig riskfaktor för kardiovaskulär sjukdom och prognos. Det är därför viktigt att bedöma en patients njurfunktion inför insättning och vid uppföljning av en läkemedelsbehandling.

Njurfunktionen kan mätas och skattas på flera sätt. Säkraste sättet att mäta den glomerulära filtrationshastigheten (GFR) är att injicera en markörsubstans och mäta hur den utsöndras i urinen, men det är både tids- och resurskrävande. I klinisk vardag är en skattning av njurfunktionen med en ekvation för beräkning av estimerad glomerulär filtrationshastighet (eGFR) ofta tillräckligt för dosering av läkemedel. I de flesta fall kan eGFR skattas med acceptabel noggrannhet baserat på uppmätt kreatinin och/eller cystatin C. Det är dock viktigt att tänka på att eGFR är en grov skattning av GFR och förväntas ligga inom ca 30 % från GFR uppmätt med referensmetod.

I vissa fall är det olämpligt att skatta njurfunktion med en ekvation. Det kan vara vid:

• Graviditet
• Dialysbehandling
• Snabba akuta förändringar av kreatinin i plasma
• Uttalad/oreglerad hyper- eller hypotyreos

Kreatinin och cystatin C

Kreatinin och cystatin C är vanliga markörer för skattning av eGFR. Om de båda ger eGFR-värden som ligger nära varandra är medelvärdet den bästa skattningen av GFR (SBU. Skattning av njurfunktion. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), 2012 SBU-rapport nr 214). Emellertid har båda beräkningsmetoderna felkällor och kan ge upphov till eGFR-värden som avviker från ett uppmätt GFR-värde. Vid stor diskrepans mellan de två skattade värdena måste man ta ställning till vilka felkällor som kan ha påverkat resultaten vid det enskilda analystillfället, och välja den markör som bedöms mest tillförlitlig.

Fallgropar vid skattning av eGFR baserat på cystatin C:

• Vid behandling med glukokortikoider finns risk för underskattning av eGFR
• Vid malignitet med cellsönderfall finns risk för underskattning av eGFR

Fallgropar vid skattning av eGFR baserat på kreatinin:

• Vid samtidigt intag av vissa läkemedel (cimetidin, dronedaron, trimetoprim, pyrimetamin) som kan höja kreatininvärdet finns risk för underskattning av eGFR

Skattningar baserade på kreatinin blir felaktiga hos patienter med påtagligt avvikande muskelmassa:

• Kraftigt avmagrade eller kakektiska patienter med BMI <20 har lågt kreatinin vilket medför risk för överskattning av eGFR
• Patienter med stor muskelmassa och BMI >40 eller patienter som har ett stort intag av animaliska proteiner har högt kreatinin vilket medför risk för underskattning av eGFR

För att läsa mer om GFR, se bakgrundsdokumentet Om eGFR.

I Janusmed njurfunktion för webben finns det möjlighet att ange uppgifter om ålder, kön, längd, vikt, kreatinin och cystatin C-eGFR. Inmatade uppgifter används som underlag för skattning av eGFR.

• Baserat på kreatinin, kön och ålder skattas eGFR med den reviderade Lund-Malmöformlen (LM-rev), som genererar ett kroppsytejusterat relativt eGFR (ml/min/1,73 m²), normerat för en ”normal” kroppsyta
• Relativt cystatin C-baserat eGFR (ml/min/1,73m²) levereras från labb med provsvar och kan matas in som underlag för rekommendationer
• Om både kreatininbaserat och cystatin C-baserat eGFR kan skattas och det skiljer <30 % mellan värdena beräknas ett medelvärde av dessa
• Om även längd och vikt matas in på startsidan beräknar Janusmed njurfunktion absolut eGFR (ml/min), detta värde är extra viktigt för patienter med avvikande kroppskonstitution

För att läsa mer om beräkningsmetoder för skattning av GFR, se bakgrundsdokumentet Om eGFR.

Sökningar sker samtidigt i alla Janusmed kunskapsstöd. Genom att klicka på de andra flikarna Interaktioner, Riskprofil, Fosterpåverkan, Amning och Kön & Genus växlar du vy och kan se information för dessa kunskapsstöd. Klicka på fliken Njurfunktion för att återgå till vyn för Janusmed njurfunktion.

Läs mer om det gemensamma sökfältet: Så här söker du i Janusmed

Janusmed njurfunktion har delvis ett eget sökförfarande då det finns möjlighet att mata in patientdata för att få anpassade rekommendationer utifrån patientens skattade njurfunktion. Läs mer nedan.

Mata in patientdata

Efter att läkemedel/substanser har matats in, fortsätt att mata in tillgängliga patientdata:

1. Markera patientens biologiska kön
2. Mata in patientens födelseår (ÅÅÅÅ), observera att patienten måste vara minst 18 år

Ange kreatininvärde för att skatta ett relativt eGFR och/eller mata in relativt eGFR skattat med cystatin C. För skattning av absolut eGFR behöver även längd och vikt anges:

3a. Mata in patientens aktuella längd i cm (heltal mellan 50 och 300)
3b. Mata in patientens aktuella vikt i kg (heltal mellan 30 och 300)

4a. Mata in patientens kreatininvärde i µmol/l (heltal mellan 5 och 1000)
om det finns tillgängligt, provet bör vara max 1 år gammalt
4b. Mata in patientens eGFR skattat med Cystatin C i ml/min/1,73m² (heltal) om det finns tillgängligt, provet bör vara max 1 år gammalt

5. Klicka på “Beräkna”

För mer information om när kreatinin respektive cystatin C är lämpligast att använda som underlag för njurfunktionsskattning, se Skattning av njurfunktion eller läs bakgrundsdokumentet Om eGFR.

När patientdata och läkemedel/substanser angetts i sökningen ändras färgerna i njurfunktionsfliken:    

• En färgad ruta visas med skattat eGFR som indikerar njurfunktionsnedsättningen
• En färgad ruta visas med en bokstav som indikerar klassificering av läkemedel i förhållande till njurfunktionen
• Randen på fliken ändrar färg till grönt, gult eller rött som en varning. Färgen på flikranden styrs förutom av skattat eGFR och klassificering även av hur många av de inmatade läkemedlen/substanserna som i sig riskerar att påverka njurfunktionen oberoende av patientens skattade njurfunktion

För mer information om klassificeringen och flaggningen ”Risk för njurpåverkan”, se Klassificering av substanser.

Tabellen “Beräkning patientdata”

Patientens skattade njurfunktion och uträknat BMI visas i en tabell med patientdata under inmatningsfälten. Om flera eGFR finns skattade för patienten visas prioriterat relativt och absolut eGFR i tabellen. När både kreatinin och cystatin C baserat eGFR matats in kommer medelvärdet mellan dessa att beräknas (så länge skillnaden inte är >30 %) och prioriteras. Övriga beräknade eGFR kan klickas fram under ”Visa alla eGFR”.

Bredvid tabellen med patientdata visas varningsrutor med information som är viktig att ta del av. Informationen i dessa är specifikt anpassad utifrån den patientdata som matats in.

Om ”Visa alla eGFR” klickas på öppnas en bollmatris som visar alla beräknade eGFR där prioriterat eGFR presenteras högst upp med en fetmarkering. I det fall det både finns ett relativt och ett absolut eGFR kommer absolut eGFR att prioriteras eftersom den skattningen är anpassad efter patienten och lämpar sig bäst för underhållsdosering av läkemedel. I de fall skattningarna skiljer sig för mycket åt kommer inget eGFR att prioriteras och man får själv välja den flik som anses vara mest relevant för patienten.

Observera att inget exakt eGFR beräknas vid väldigt höga (≥90) eller väldigt låga (<5) eGFR då skattning av njurfunktionen blir mindre tillförlitlig i dessa fall. Läs mer om eGFR här.

Vi tolkning av sökresultatet, tänk på att:

• Rekommendationerna INTE kan ta hänsyn till sökbara läkemedels styrka
• Alla rekommendationer anges i relation till en normaldos
• Skattning av eGFR baserat på kreatinin och cystatin C har vissa felkällor (läs mer här)
• Alltid läsa varnings/informationsrutorna
• Alltid läsa de fullständiga rekommendationer då dessa kan innehålla viktig och mer detaljerad information

Rekommendationer för läkemedelsdosering presenteras i en matris med alla sökta läkemedel/substanser. Här visas även klassificeringarna samt om läkemedlet/substansen kan ge njurpåverkan, se Klassificering av substanser för att läsa mer om detta.  

Högst upp i matrisen finns flikar med njurfunktionsintervall som följer EMA:s indelning men KDIGOS (Kidney disease improving global outcomes) moderniserade och patientanpassade nomenklatur (där begreppet “njursvikt” reserveras för GFR <15 ml/min):

• GFR ≥90 ml/min (normal njurfunktion)
• GFR 60–89 ml/min (lätt nedsatt njurfunktion)
• GFR 30–59 ml/min (måttligt nedsatt njurfunktion)
• GFR 15–29 ml/min (uttalat nedsatt njurfunktion)
• GFR <15 ml/min (njursvikt)

Det intervall som innefattar patientens skattade eGFR (baserat på patientdata som matats in eller som skickats från journalen) visas automatiskt och fliken markeras med blått. Skattat eGFR och markerat intervall styr vilka klassificeringar och rekommendationer som visas för de sökta läkemedlen/substanserna. Man kan alltid klicka runt mellan de olika njurfunktionsintervallen för att se om/hur rekommendationerna ändras. Det är alltid rekommenderat att läsa närliggande njurfunktionsintervall om skattat eGFR ligger nära ett gränsvärde.

Kort rekommendation

I kolumnen ”Rekommendation relaterad till en normaldos” i matrisen visas en kort bedömning av hur lämpligt läkemedlet är utifrån valt njurfunktionsintervall vid normal underhållsdos. Rekommendationen kan t.ex. innehålla information om dosjustering eller ändrat doseringsintervall. Observera att den korta rekommendationstexten inte ger fullständig information och du bör därför alltid ta del av den fullständiga rekommendationen genom att klicka på pilen eller genom att scrolla nedåt på sidan där det finns längre, mer utförliga rekommendationer för varje substans.

Observera att rekommendationerna är skrivna per substans samt (i de flesta fall) per administreringssätt (t.ex. om läkemedlet ges topikalt eller systemiskt). Kombinationsläkemedel samt substanser där det finns fler administreringssätt kommer därför visas på flera rader. Se exempel nedan där ett substanssök på aciklovir (flera administreringssätt) och ett produktsök på Enalapril Comp (flera aktiva substanser) har gjorts.

Fullständig rekommendation

Den fullständiga rekommendationen presenteras i ”rekommendationskort” under matrisen med läkemedelslistan. Denna text ger ytterligare information som i vissa fall kan vara avgörande för patientens läkemedelsbehandling. Här finns mer detaljerade rekommendationer för varje substans, till exempel: indikationsspecifika rekommendationer, information om njurpåverkan, farmakokinetik samt dosering vid dialys. För dosering vid dialys, uppmärksamma alltid vilken dialyseffekt och dialysmetod som använts enligt referens. Observera att rekommendationerna är generella och relaterade till en normal dygnsdos. De påverkas inte av om dosjustering redan har utförts för den aktuella patienten.

I rekommendationskortet hittar du även information om vilka produkter som innehåller substansen samt länkar till fasstexterna för dessa. Det finns även en meny högst upp till höger där man kan nå utskriftsvy och kontaktväg till ansvarig utgivare för Janusmeds kunskapsstöd.

Janusmed njurfunktion finns på webben samt integrerad i läkemedelsmodulen i vissa journalsystem. Funktioner och utseende skiljer sig något mellan de olika ingångarna, främst att patientuppgifter kan överföras automatiskt från vissa journalsystem medan användaren matar in uppgifter manuellt på webben.

För mer information om användningen i journalsystem, läs användarhandledningen för Janusmed integrerad.

Användning av Janusmed njurfunktion på surfplatta och mobil
Janusmed njurfunktion version 3.6.1 är inte anpassad för användning på surfplatta och mobil. Kompatibilitet för dessa skärmstorlekar kommer i senare versioner.

Janusmed njurfunktion är ett kunskapsstöd som tillhandahålls av Hälso- och sjukvårdsförvaltningen i Region Stockholm.

Det medicinska informationsinnehållet produceras av Medbase oy, Finland. Anpassning och presentation av innehållet samt verktyg för skattning av eGFR står Hälso- och sjukvårdsförvaltningen i Region Stockholm för.

Janusmed njurfunktion för webb och Janusmed integrerad klassas som ett Nationellt medicinskt informationssystem (NMI) och står under tillsyn av Läkemedelsverket.

Ansvarig tillverkare:
Region Stockholm
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
Box 30017
104 25 Stockholm

Vi tar gärna emot frågor, synpunkter på innehållet eller anmälan om avvikelser!
Kontakta oss via e-post: e-tjanster.hsf@regionstockholm.se
Meddelandet skickas till lämplig handläggare som besvarar ditt ärende. Ärenden hanteras kontorstid, måndag – fredag.

Uppdaterad: 2024-12-05